KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR HK.02.02/I/3305/2022

TENTANG

TATA LAKSANA DAN MANAJEMEN KLINIS GANGGUAN GINJAL AKUT  PROGRESIF ATIPIKAL (ATYPICAL PROGRESSIVE ACUTE KIDNEY INJURY) PADA ANAK DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,

Menimbang : a. bahwa dengan telah ditemukannya kasus gangguan  ginjal akut progresif atipikal (Atypical Progressive Acute  

Kidney Injury) pada anak perlu dilakukan upaya  

penanggulangan termasuk penanganan kepada pasien  

gangguan ginjal akut yang belum diketahui penyebabnya  

dengan tata kelola klinis yang optimal dan efektif;

b. bahwa untuk memberikan acuan bagi fasilitas pelayanan  kesehatan dalam memberikan penanganan kepada  

pasien gangguan ginjal akut progresif atipikal, perlu  

ditetapkan Tata Laksana dan Manajeman Klinis  

Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical  

Progressive Acute Kidney Injury) pada Anak di Fasilitas  

Pelayanan Kesehatan;  

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana  dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan  

Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan  

tentang Tata Laksana dan Manajemen Klinis Gangguan  

Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute  

Kidney Injury) pada Anak di Fasilitas Pelayanan  

Kesehatan;

- 2 -

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah  Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia  

Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara  

Republik Indonesia Nomor 3273);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik  Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun  

2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik  

Indonesia Nomor 4431);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang  Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun  

2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik  

Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang  Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik  

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran  

Negara Republik Indonesia Nomor 5584) sebagaimana  

telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang

Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan atas  

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang  

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik  

Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran  

Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022  tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian  

Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun  

2022 Nomor 156);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN  KESEHATAN TENTANG TATA LAKSANA DAN MANAJEMEN  KLINIS GANGGUAN GINJAL AKUT PROGRESIF ATIPIKAL  (ATYPICAL PROGRESSIVE ACUTE KIDNEY INJURY) PADA  ANAK DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN.

- 3 -

KESATU : Menetapkan Tata Laksana dan Manajemen Klinis Gangguan  Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute  Kidney Injury) pada Anak di Fasilitas Pelayanan Kesehatan  sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan  bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Jenderal  ini.

KEDUA : Tata Laksana dan Manajemen Klinis Gangguan Ginjal Akut  Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) pada Anak di Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana  dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan serangkaian  kegiatan yang dilakukan oleh tenaga medis dan tenaga  kesehatan lain dalam menegakan diagnosis, melaksanakan  tata laksana pengobatan, dan tindakan terhadap pasien anak  Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive  Acute Kidney Injury) sesuai indikasi medis.

KETIGA : Tata Laksana dan Manajemen Klinis Gangguan Ginjal Akut  Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) pada Anak di Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU menjadi acuan bagi  pemerintah pusat, pemerintah daerah provinsi, pemerintah  daerah kabupaten/kota, dokter, tenaga kesehatan lain,  fasilitas pelayanan kesehatan, dan pemangku kepentingan  terkait dalam penanganan pasien anak Gangguan Ginjal Akut  Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury).

KEEMPAT : Pemerintah pusat, pemerintah daerah provinsi, dan  pemerintah daerah kabupaten/kota melakukan pembinaan  dan pengawasan terhadap Tata Laksana dan Manajemen  Klinis Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical  Progressive Acute Kidney Injury) pada Anak di Fasilitas  Pelayanan Kesehatan sesuai dengan kewenangan masing

masing.

- 4 -

KELIMA : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal  ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 28 September 2022

 

- 5 -

LAMPIRAN  

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL  

PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR HK.02.02/I/3305/2022

TENTANG

TATA LAKSANA DAN MANAJEMEN  

KLINIS GANGGUAN GINJAL AKUT  

PROGRESIF ATIPIKAL (ATYPICAL  

PROGRESSIVE ACUTE KIDNEY INJURY)

PADA ANAK DI FASILITAS PELAYANAN  

KESEHATAN  

TATA LAKSANA DAN MANAJEMEN KLINIS GANGGUAN GINJAL AKUT  PROGRESIF ATIPIKAL (ATYPICAL PROGRESSIVE ACUTE KIDNEY INJURY) PADA ANAK DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gangguan ginjal akut atau Acute Kidney Injury (AKI) dapat diartikan  sebagai penurunan cepat dan tiba-tiba pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi  ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau  azotemia (peningkatan konsentrasi BUN) dan/atau penurunan sampai  tidak ada sama sekali produksi urin.

Perubahan terminologi dari Gagal Ginjal Akut (GGA) menjadi AKI  bertujuan untuk meningkatkan deteksi dini agar dapat dilakukan  intervensi segera. Pada konsep yang dipakai sekarang, AKI memiliki  spektrum klinis yang luas, mulai dari perubahan minor pada penanda  fungsi ginjal sampai dengan kondisi yang membutuhkan Terapi Pengganti  Ginjal (TPG). Perubahan konsep ini dilakukan karena adanya bukti  bahwa perubahan kecil dalam fungsi ginjal dapat memiliki efek yang  serius untuk jangka panjang, dan intervensi dini dapat memperbaiki  luaran atau prognosis.

Beberapa laporan di dunia menunjukkan insidens yang bervariasi  antara 0,5- 0,9% pada komunitas, 0,7-18% pada pasien yang dirawat di

- 6 -

rumah sakit, hingga 20% pada pasien yang dirawat di unit perawatan  intensif (ICU), dengan angka kematian yang dilaporkan dari seluruh  dunia berkisar 25% hingga 80%. Meskipun kemajuan dalam diagnosis  dan staging AKI dengan emergensi biomarker menginformasikan tentang  mekanisme dan jalur dari AKI, tetapi mekanisme AKI berkontribusi  terhadap peningkatan mortalitas dan morbiditas pada pasien rawat inap  masih belum jelas. Perkembangan deteksi dini dan manajemen AKI telah  ditingkatkan melalui pengembangan definisi universal dan spektrum  staging. Cedera AKI berubah dari bentuk kurang parah menjadi staging  severe injury. AKI bukan merupakan penyakit primer dan tidak mungkin  terjadi tanpa penyakit lain yang mendasarinya. Penyakit yang mendasari  AKI sangat beragam dan berbeda antar kelompok usia anak-anak. Pada  kelompok Balita penyebab AKI di komunitas adalah gangguan  hemodinamik misal akibat diare dengan dehidrasi, syok pada infeksi  dengue, dan kelainan kongenital ginjal dan saluran kemih yang berat.  Sedangkan pada anak lebih besar sampai remaja, AKI komunitas lebih  banyak disebabkan oleh penyakit ginjal seperti glomerulonefritis akut.  

Profil pasien anak dengan AKI menunjukkan keseragaman berupa  gejala prodromal seperti demam, gejala saluran cerna dan gejala saluran  pernapasan. Hal ini dapat menjadi petunjuk dugaan penyebab AKI berupa  adanya suatu infeksi di awal yang kemudian mengalami komplikasi AKI.  Proses infeksi yang terjadi melibatkan mekanisme imunologi yang  bervariasi dan kompleks, tergantung pada mikroorganisme  (agent) penyebabnya maupun genetik dari pejamu (host) serta lingkungan.

Kemiripan lainnya dari profil kasus-kasus yang dilaporkan adalah  ditemukannya antibodi SARS-CoV-2 positif pada mayoritas pasien yang  belum mendapatkan vaksinasi COVID-19 sebelumnya dan tidak pernah diketahui mengalami infeksi COVID-19 baik bergejala ringan atau tidak  bergejala. Oleh karena itu, selain patogen umum yang telah diketahui  memiliki tropisme di ginjal, diduga kemungkinan mengenai infeksi SARS CoV-2 sebagai patogen khusus yang menyebabkan AKI, maupun reaksi  hiperinflamasi pasca infeksi SARS-CoV-2 pada pasien anak pasca COVID 19 yang dikenal sebagai Multisystem Inflammatory In Children (MIS-C).

Manifestasi klinis COVID-19 terutama adalah demam, batuk dan  diare. Meskipun sebagian besar pasien bergejala ringan, sekitar sepertiga  pasien mempunyai gejala berat dengan beberapa komplikasi syok septik,  Acute Respiratory Distress Syndrome, AKI dan kematian. AKI terjadi pada

- 7 -

sekitar 0,5 - 33,9% penderita COVID-19. Multisystem Infammatory  Syndrome (MIS-C) merupakan kejadian yang jarang terjadi setelah  COVID-19, insidens nya sekitar 3.16 per 10,000 kasus COVID-19, AKI  terjadi sekitar 25-33% pasien MIS-C.  

Data dari Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) pada bulan September  tahun 2022, terdapat 74 kasus Acute Kidney Injury Progressive Atypical yang telah dilaporkan, penyakit ini ditemukan sebagian besar pada anak  laki-laki dengan usia di bawah 6 tahun tanpa riwayat komorbid, kasus  tersebut pola perjalanan penyakitnya tidak seperti AKI yang lazimnya  terjadi pada kelompok usia anak di bawah 6 tahun dan progresifitasnya  tergolong cepat, sehingga membutuhkan intervensi segera.

B. Tujuan

Menetapkan diagnosis klinis dan sebagai acuan dalam tata laksana  penanganan Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive  Acute Kidney Injury) pada Anak.

C. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Tata Laksana dan Manajemen Klinis Gangguan Ginjal  akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) pada  Anak di Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah diagnosis, deteksi dan tata laksana klinis, pencatatan dan pelaporan, serta pengambilan dan  pengiriman spesimen pada Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal  (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) pada Anak di fasilitas pelayanan  kesehatan.

D. Sasaran

1. Masyarakat;

2. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas);

3. Klinik;

4. Rumah Sakit Pemerintah;

5. Rumah Sakit Swasta;  

6. Tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan;

7. Organisasi Profesi;  

8. Dinas Kesehatan Daerah Provinsi; dan

9. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota.

- 8 -

BAB II

TATA LAKSANA KLINIS

A. Definisi Operasional

Definisi operasional kasus Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury):  

1. Anak usia 0-18 tahun (mayoritas balita).  

2. Memiliki demam atau riwayat demam atau gejala infeksi lain dalam  14 hari terakhir.

3. Didiagnosis gangguan ginjal akut yang belum diketahui etiologinya (baik pre-renal, renal, maupun post-renal) oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien.

4. Tidak mengalami kelainan ginjal sebelumnya atau penyakit ginjal  kronik.

5. Didapatkan tanda hiperinflamasi dan hiperkoagulasi.

B. Diagnosis

Diagnosis kasus Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical  Progressive Acute Kidney Injury) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan  fisik, dan pemeriksaan penunjang.  

1. Anamnesis

a. Anak usia < 18 tahun.

b. Gejala prodromal ditandai dengan gejala demam dalam 7-14  hari, infeksi saluran cerna seperti muntah dan diare, serta ISPA  seperti batuk dan pilek.

c. Gejala AKI berupa keluhan tidak berkemih (anuria) dan  menurunnya volume urin (oliguria).

d. Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya seperti infeksi COVID 19 pada anak, infeksi COVID-19 pada orang-orang serumah,  penyakit infeksi lain, penyakit ginjal, defisiensi imun dan  penyakit lainnya.

e. Tanyakan riwayat perjalanan sebelumnya dalam 14 hari. f. Tanyakan riwayat vaksinasi COVID-19, dan apa jenis vaksin  serta frekuensi pemberiannya.

g. Tanyakan ada riwayat kontak atau memiliki hewan peliharaan  di rumah.

- 9 -

2. Pemeriksaan Fisik

Temuan dari pemeriksaan fisik dapat berupa:

a. Keadaan Umum: terjadi penurunan kesadaran atau kurang  respon atau cenderung mengantuk.

b. Tanda Vital: dapat ditemukan hipertensi (Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi pada anak), napas cepat (lebih dari nilai normal anak  sesuai usianya), demam (suhu > 37,5 derajat celcius)

c. Adanya pembengkakan pada palpebra, ekstremitas, perut, atau  genital (skrotum/labia).

d. Dapat ditemukan tanda dehidrasi sesuai derajat dehidrasi

Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi pada anak menurut American  Academy of Pediatric (AAP) tahun 2017

Anak Usia 1-13 tahun

Anak usia ≥ 13 tahun

Tekanan darah  

normal

Sistolik dan diastolik < persentil  90

< 120/80 mmHg

Tekanan darah  

meningkat

Sistolik dan diastolik ≥ persentil  90 tetapi < persentil 95, atau  120/80mmHg tetapi < persentil  95

120/<80 mmHg -129/<  80 mmHg

Hipertensi tingkat  1

Sistolik dan Diastolik diantara persentil 95 dan persentil 95 +  12 mmHg, atau 130/80 mmHg - 138/89 mmHg

130/80 mmHg -138/89  mmHg

Hipertensi tingkat  2

Sistolik atau Diastolik ≥  

persentil 95 + 12 mmHg, atau  ≥140/90 mmHg

≥140/90mmHg

3. Pemeriksaan Penunjang

Untuk pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan alur tata  laksana di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan di rumah  sakit. Bila pemeriksaan tidak dapat dilakukan maka spesimen dapat  dirujuk ke laboratorium atau rumah sakit yang memiliki  kemampuan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan. Pemeriksaan  lain yang diperlukan seperti pemeriksaan (eksklusi) etiologi

- 10 -

dilakukan berdasarkan prioritas penyakit yang tersering di  Indonesia.

Tabel 2. Pemeriksaan Penunjang yang dilakukan

FKTP dan Rumah Sakit Pra-Rujukan (sesuai dengan kemampuan Faskes  tempat pemeriksaan pertama kali)

Rumah Sakit Tempat Rujukan  Tertinggi

a. Darah perifer lengkap

b. Fungsi ginjal (ureum, kreatinin,  eGFR)

c. Penanda inflamasi (CRP,  prokalsitonin, ferritin atau LED)

d. Penanda koagulopati (D-dimer) e. Fungsi hati (SGOT, SGPT)  

f. Elektrolit (K, Na, Cl, Ca)

g. Urinalisis

h. Bukti infeksi SARS-CoV-2 akut dan  lampau

i. Pemeriksaan untuk menyingkirkan  infeksi sekurang-kurangnya  pemeriksaan kultur  mikroorganisme.

j. USG ginjal

a. Darah Perifer Lengkap, LED b. Ureum, kreatinin

c. AGD, laktat

d. Elektrolit lengkap (Na, K, Cl, Ca,  P, Mg)  

e. Asam urat

f. Osmolaritas darah

g. SGOT, SGPT  

h. CRP, Persepsin

i. PT, aPTT

j. Fibrinogen, D-dimer

k. Troponin I

l. Ferritin

m. CK, CKMB

n. PCR SARS-CoV-2 dan IgM dan  IgG SARS CoV2 dan/atau  Antibodi kuantitatif SARS-CoV-2 o. Kultur darah, kultur urin

p. Skrining dialisis: HbsAg,  antiHCV, antiHIV penyaring

q. Pemeriksaan pencitraan: USG  doppler ginjal, Rontgen thoraks,  Ekokardiografi, CT Scan kepala  tanpa kontras (sesuai indikasi).

r. C3, C4, ASTO, Anti dsDNA

Secara ringkas, pemeriksaan berikut ini dapat dilakukan secara  bertahap sesuai tingkat pelayanan kesehatan (Puskesmas/Klinik atau  Rumah Sakit) yang menerima pertama kali:

a. Menegakkan diagnosis: darah perifer lengkap, morfologi darah  tepi, fungsi ginjal (BUN/ureum, kreatinin), urinalisis.

b. Melengkapi evaluasi kemungkinan hiperinflamasi dan  hiperkoagulasi bila telah didiagnosis GgGA/AKI: elektrolit

- 11 -

(natrium, kalium, klorida, kalsium, fosfat), asam urat, analisis gas  darah, fungsi hati (SGOT, SGPT), penanda inflamasi (CRP,  prokalsitonin, ferritin, IL-6, LED, LDH), penanda koagulopati (D dimer, fibrinogen). fungsi hati (SGOT, SGPT), urinalisis, dan  pencitraan (termasuk USG doppler ginjal).

c. Evaluasi etiologi infeksi: antibodi SARS CoV-2, serologi  Leptospira, ASTO, apusan nasofaringeal dan rektal, serta  pemeriksaan kultur mikroorganisme (dari tempat steril, darah,  urine). Jika diagnosis sesuai MIS-C maka dapat ditatalaksana  sesuai kriteria MIS-C. Jika ada bukti penyebab lain maka dapat  ditatalaksana sesuai dengan dugaan penyebab lain tersebut.

4. Kasus pasien anak pasca COVID-19 yang dikenal sebagai  Multisystem Inflammatory In Children (MIS-C), berdasarkan Panduan  dari World Health Organization (WHO) kriterianya sebagai berikut:  Anak dan remaja 0-18 tahun yang mengalami demam 3 hari, dan  disertai dua dari gejala sebagai berikut:

a. Ruam atau konjungtivitis bilateral non purulenta atau tanda  inflamasi mukokutaneus pada mulut, tangan dan kaki;

b. Hipotensi atau syok;

c. Gambaran disfungsi miokardium, perikarditis, vaskulitis,  abnormalitas koroner (terdiri atas kelainan pada ekokardiografi,  peningkatan Troponin/NT-proBNP);

d. Bukti adanya koagulopati (dengan peningkatan PT, APTT, D dimer); dan/atau

e. Gejala gastrointestinal akut (diare, muntah, atau nyeri perut).

Serta harus memenuhi juga kriteria:

a. Peningkatan marker inflamasi seperti LED, CRP atau  procalcitonin;

b. Tidak ada penyebab keterlibatan etiologi bakteri yang  menyebabkan inflamasi meliputi sepsis bakteri, sindrom syok  karena Staphylococcus atau Streptokokus; dan

c. Terdapat bukti COVID-19 (berupa RT-PCR, positif tes antigen  atau positif serologi) atau kemungkinan besar kontak dengan  pasien COVID-19.

- 12 -

C. Deteksi Dini dan Tata Laksana Klinis

Masyarakat dan fasilitas kesehatan harus memiliki kewaspadaan  dini terhadap kasus Atypical Progressive Acute Kidney Injury dengan  menerapkan deteksi dini anamnesis kasus pada anak dengan penurunan  jumlah urin serta dilanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium dan  tatalaksana penyakit. Adapun langkah-langkah deteksi dini dan  tatalaksana klinis pada fasilitas kesehatan dan pada masyarakat sebagai  berikut:

1. Deteksi Dini Pra-Rumah Sakit

a. Pada Masyarakat

Kewaspadaan dini pada tahap pra-rumah sakit (masyarakat)  yaitu bila ditemukan:

1) pasien berusia <18 tahun, dan

2) gejala demam, gejala infeksi saluran pernapasan akut  (batuk; pilek), atau gejala infeksi saluran cerna (diare,  muntah),

maka orang tua/keluarga akan membawa pasien ke FKTP  terdekat.  

b. FKTP

Pada FKTP setelah mendapat pasien dengan gejala klinis  tersebut, FKTP dapat melakukan pemeriksaan dan edukasi  kepada orang tua untuk memantau tanda bahaya umum  ditambah pemantauan jumlah dan warna urin (pekat atau  kecoklatan) di rumah. Bila urine berkurang (urine dikatakan  berkurang jika berjumlah kurang dari 0,5 ml/kgBB/jam dalam  6-12 jam) atau tidak ada urine selama 6-8 jam (saat siang hari),

maka pasien harus segera dirujuk ke rumah sakit.

- 13 -

2. Rekomendasi Tata Laksana Klinis di Rumah Sakit

Pasien anak masuk ke Rumah Sakit dengan:

a. gejala demam dalam <14 hari terakhir;

b. gejala ISPA atau saluran cerna; dan

c. volume urin berkurang sesuai definisi Atypical Progressive Acute  Kidney Injury,

Maka dapat dilakukan pemeriksaan awal dilakukan pemeriksaan fungsi  ginjal (ureum, kreatinin). Apabila hasil fungsi ginjal menunjukkan adanya  peningkatan, maka dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan  diagnosis, evaluasi kemungkinan etiologi dan komplikasi.  

Sampel terkirim masih sangat sedikit namun dilaporkan terkait dengan  infeksi Leptospira, Shigella-ETEC, virus (termasuk SARS-CoV-2), dan  bakteri RS. Oleh karena itu diharapkan RS mampu untuk memeriksakan  kultur mikroorganisme dan serologi Leptospira sebagai upaya peningkatan  kewaspadaan terhadap infeksi tropis dengan manifestasi klinis sindrom  renal atau hepatorenal, dilakukan secepatnya hari 7-10 setelah awitan  penyakit (Lihat tata cara pengambilan dan pengiriman spesimen di BAB III).

a. Tata laksana Klinis untuk pasien anak di Rumah Sakit Pra rujukan

1) Monitor volume balans cairan dan diuresis selama  perawatan.

2) Monitor kesadaran, napas Kusmaull.

3) Monitor tekanan darah.

4) Pemeriksaan kreatinin serial per 12 jam.

- 14 -

Tabel 3. Kriteria rujukan ke RS dengan fasilitas dialisis anak bila  didapatkan kriteria AKI mulai stadium 1 sesuai Kidney Disease  Improving Global Outcomes (KDIGO) dan/atau mulai stadium Risk sesuai kriteria pRIFLE sebagai berikut:

Stadium

KDIGO  

(pRIFLE)

Kreatinin

Produksi urine

KDIGO

pRIFLE

KDIGO

pRIFLE

1 (Risk)

Peningkatan  

kreatinin 1,5- 1,9 kali baseline ATAU

Peningkatan  

kreatinin ≥0,3  mg/dL

Peningkatan  

kreatinin 1,5  kali baseline  ATAU

Penurunan  

eGFR sebesar  25%

<0,5  

ml/kg/ja

m selama  6-12 jam

<0,5  

ml/kg/j

am  

selama 8  jam

2 (Injury)

Peningkatan  

kreatinin 2-2,9  kali baseline

Peningkatan  

kreatinin 2 kali  baseline ATAU Penurunan  

eGFR sebesar  50%

<0,5  

ml/kg/ja

m selama  ≥12 jam

<0,5ml/

kg/jam  

selama  

16 jam

3 (Failure)

Peningkatan  

kreatinin 3 kali  baseline ATAU Peningkatan  

kreatinin  

sampai 4 mg/dL  ATAU

Inisiasi terapi  pengganti ginjal  ATAU

Penurunan  

eGFR <35  ml/menit/1,73  m2 pada pasien  <18 tahun

Peningkatan  

kreatinin 3 kali  baseline ATAU

Penurunan  

eGFR sebesar  75% ATAU

eGFR <35  ml/menit/1,73  m2

<0,3  

ml/kg/ja

m selama  ≥24 jam  ATAU

Anuria  

selama  

≥12 jam

<0,3  

ml/kg/j

am  

selama  

24 jam  ATAU

Anuria  

selama  

12 jam

- 15 -

5) Selama menunggu rujukan, dapat diberikan  (metilprednisolon iv 10-30 mg/kgBB perhari selama 1-2  hari).

b. Tata laksana Klinis untuk pasien anak di Rumah Sakit rujukan 1) Stabilisasi A-B-C.

2) Lakukan pemeriksaan lengkap darah, urin dan pencitraan,  mencakup pencarian etiologi, komplikasi dan persiapan  dialisis.

3) Restriksi cairan, pada anuria diberikan cairan sesuai  Insensible Water Loss (IWL): usia < 5 tahun diberikan 20  ml/kgBB; ≥ 5 tahun diberikan 400 ml/m2.

4) Medikamentosa:

a) Intravena Immunoglobulin (IVIG) 1-2 g/kgBB iv dosis  tunggal (atau dibagi 2 hari jika terdapat keterbatasan  

pemberian cairan) dikombinasikan metilprednisolon  

pulse.

b) Metilprednisolon pulse dosis 10-30 mg/kgBB per hari  selama 3-5 hari, lalu dilanjutkan dengan pemberian  

steroid oral tapering off selama 2-3 minggu.

c) Antibiotik:Cefoperazone iv 20-40 mg/kgBB/hari dibagi  2-4 kali sehari (tidak perlu dosis penyesuaian ginjal).

d) Antikoagulan dan antiplatelet (sesuai panduan MIS-C)

e) Pemberian antihipertensi atau vasodilator bersifat  individual. Tekanan darah dijaga untuk  

mempertahankan perfusi yang cukup terutama di  

ginjal dan otak.

f) Koreksi asidosis dan imbalans elektrolit.

5) Rawat PICU sesuai indikasi

6) Dialisis anak

D. Kesiapan Sarana dan Prasarana

Sarana prasarana yang dibutuhkan untuk perawatan penyakit  Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute  Kidney Injury) dengan perlengkapan monitoring pasien serta ruangan  intensif berupa High Care Unit (HCU)/Pediatric Intensive Care Unit (PICU).

- 16 -

E. Pembiayaan  

Pembiayaan pada pasien penyakit Gangguan Ginjal Akut Progresif  Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) mengikuti skema  pembiayaan jaminan kesehatan nasional/sesuai kepesertaan pasien atau  sumber lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

F. Pencatatan dan Pelaporan

Pemerintah daerah provinsi, dan pemerintah daerah kabupaten/kota  harus segera melaporkan kasus Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal  (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) pada Anak melalui Sistem  Kewaspadaan Dini dan Respon Event Based Surveillance (SKDR  EBS)/Surveilans Berbasis Kejadian (SBK) disertai dengan Formulir  Penyelidikan Epidemiologi (PE) Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal  (Atypical Progressive Acute Kidney Injury ) sebagaimana tercantum dalam  Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan  Direktur Jenderal ini.

Keterangan Alur Pelaporan SKDR SBK/EBS:

1. Alur ini adalah alur pelaporan umum ketika dideteksi adanya  penyakit potensial KLB/PHEIC dari sumber informasi. Sumber  informasi dalam hal ini terdiri dari fasyankes di wilayah (RS,  Puskesmas, Klinik, dan fasyankes lainnya), Pintu Masuk Negara

- 17 -

(KKP), Rumor dari masyarakat atau media massa, dan notifikasi IHR  dari WHO atau negara lain.

2. Informasi dari fasyankes dan pintu masuk negara diarahkan untuk  langsung melaporkan ke dalam SKDR SBK/EBS dalam  https://skdr.surveilans.org dalam waktu <24 jam, dan tetap  ditembuskan ke Dinas Kesehatan setempat untuk diketahui dan  diverifikasi.

3. Jika sumber informasi (fasyankes dan pintu masuk negara) tidak  memiliki akun SKDR, maka harus langsung melaporkan ke Dinas  Kesehatan menggunakan form yang dapat diunduh di  https://skdr/surveilans.org (note: akan disiapkan). Selanjutnya  Dinas Kesehatan yang akan menginput ke dalam SKDR.

4. Khusus untuk notifikasi IHR, informasi ini akan langsung diterima  dan diolah oleh PHEOC dan NFP IHR Indonesia untuk selanjutnya  diverifikasi dan dikoordinasikan dengan unit LP/LS terkait atau  dinas kesehatan provinsi

G. Tindak Lanjut

1. Tata laksana Intravena Immunoglobulin (IVIG) menjadi pilihan untuk  diberikan di awal pada kasus Atypical Progressive Acute Kidney  Injury. Untuk itu, Rumah Sakit dapat mengajukan permohonan  permintaan obat IVIG kepada Direktorat Jenderal Farmasi dan Alat  Kesehatan Kementerian Kesehatan.  

2. Rumah Sakit dihimbau untuk meningkatkan kewaspadaan dini  dengan deteksi dini terhadap kasus anak yang mengalami gejala  penurunan jumlah urin dilanjutkan dengan menegakkan diagnosis  serta melakukan pemeriksaan laboratorium.

- 18 -

BAB III

PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN PADA KASUS GANGGUAN  GINJAL AKUT PROGRESIF ATIPIKAL  

(ATYPICAL PROGRESSIVE ACUTE KIDNEY INJURY)

A. Pengambilan Spesimen  

Sehubungan dengan peningkatan kasus Gangguan Ginjal Akut  Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) pada anak  yang dilaporkan di beberapa rumah sakit, maka Rumah Sakit dapat  mengirimkan spesimen dugaan kasus tersebut ke Badan Kebijakan  Pembangunan Kesehatan (BKPK) Kementerian Kesehatan di Jakarta,  dengan jenis sampel sebagai berikut:

1. Darah EDTA 3 mL (tabung tutup ungu);

2. Serum 1 ml;

3. Rectal swab dalam VTM; dan

4. Swab naso-orofaring dalam VTM.

B. Pengiriman Spesimen

Pengepakan dan pengiriman spesimen sesuai dengan persyaratan  transportasi materi biohazard dan memperhatikan selalu dalam kondisi  dingin (cold chain). Spesimen berasal dari satu pasien dikemas ke dalam  satu plastik klip dengan logo biohazard dengan kelengkapan sebagai  berikut:

1. Identitas pasien;

2. Tanggal pengambilan spesimen;

3. Nomor rekam medis dan nama fasilitas pelayanan kesehatan (Rumah  Sakit/Klinik/Laboratorium); dan

4. Jenis spesimen.

Kemudian kontainer klip dimasukkan ke dalam tabung/kontainer  tahan tekanan dan berlabel biohazard. Setelah itu tabung/kontainer  dimasukkan ke dalam ice box yang berisi es gel beku. Spesimen yang  tidak bisa langsung dikirimkan ke laboratorium pemeriksa, disimpan  sesuai dengan ketentuan pada tabel.

Dokumen klinis pasien Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) beserta Form Penyelidikan  Epidemiologi, termasuk informasi mengenai pemeriksaan yang telah

- 19 -

dilakukan di Rumah Sakit sebelumnya. Pengiriman spesimen harus  mencantumkan Nama dan Nomor Kontak (HP/WA) pengirim spesimen.

Tabel 3. Jenis dan Tata cara pengiriman spesimen untuk pemeriksaan  laboratorium Atypical Progressive Acute Kidney Injury

Jenis Spesimen

Bahan/

Kontainer

Suhu Pengiriman ke Lab Rujukan

Suhu Pengiriman dan  Stabilitas Spesimen

Swab Nasofaring,  orofaring

(Disesuaikan  

Sindromnya)

Swab dacron atau flocked polyester

didalam VTM

2-80C

2-80C jika ≤5 hari

-700C (dry ice) jika >5  hari

Swab Rektum

(Disesuaikan  

Sindromnya)

Swab dacron atau flocked polyester

didalam VTM

2-80C

2-80C jika ≤5 hari

-700C (dry ice) jika >5  hari

Whole blood

tabung EDTA

2-80C

2-80C ≤24 jam untuk  pemeriksaan RNA

2-80C ≤5 hari untuk  pemeriksaan DNA

Serum

Cryotube Steril

2-80C

2-80C jika ≤5 hari

-700C (dry ice) jika >5  hari

Spesimen dikirimkan dengan memberikan tanda (SPESIMEN Atypical  Progressive Acute Kidney Injury) ke:

Laboratorium Nasional Pusat Penyakit Infeksi Prof. dr. Sri Oemijati Pusat Kebijakan Sistem Ketahanan Kesehatan dan Sumber Daya  Kesehatan, Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan (BKPK),  Kementerian Kesehatan.

Komplek Pergudangan Kemenkes, Jalan Percetakan Negara No.23A,  Jakarta Pusat 10560 Telp. 021-42887606 / 42887583.

- 20 -

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

GANGGUAN GINJAL AKUT PROGRESIF ATIPIKAL  

(ATYPICAL PROGRESSIVE ACUTE KIDNEY INJURY)

A. Informasi Petugas Wawancara

Nama Fasyankes

:

Tanggal Wawancara

:

Tempat Tugas

:

HP Pewawancara

:

Nama Pewawancara

:

Tanggal Pelaporan

:

B. Informasi Pasien

Nama pasien

: …

Kriteria* :

NIK Pasien

: …

Nama orang tua/ KK

: …

No. HP

: …

Tgl Lahir Pasien

: ..… / …... /  

……

Umur : …  

tahun, ….  

bulan

Jenis Kelamin Pasien

: Laki-laki  

Perempuan

Informan dalam  

wawancara ini

Pasien sendiri

Pekerjaan Pasien

:

Keluarga pasien

Alamat domisili pasien

Jalan/Blok

: …

Kecamatan

: …

RT/RW

: …

Kabupaten/Kota

: …

Desa/Kelurahan

: …

Telepon/HP

: …

C. Status Pasien Saat Ini

Status pasien saat ini

: Sembuh Dalam Perawatan Meninggal,  

Tanggal : …

D. Informasi Klinis Pasien

BB : … (kg) TB: … (cm)

Tanggal pertama kali timbul gejala: …

Gejala

Ya/Tidak/Tidak Tahu

Tanggal

*tuliskan tanggal onset setiap gejala

Keterangan

Mual

: Ya Tidak Tidak Tahu

Muntah akut

: Ya Tidak Tidak Tahu

Diare Akut

: Ya Tidak Tidak Tahu

Malaise/Letargi

: Ya Tidak Tidak Tahu

Kehilangan Nafsu Makan

: Ya Tidak Tidak Tahu

Arthralgia/Myalgia

: Ya Tidak Tidak Tahu

Nyeri Bagian Perut

: Ya Tidak Tidak Tahu

Demam/Riwayat demam

: Ya Tidak Tidak Tahu

Kuning Pada Sklera Mata Dan Kulit

: Ya Tidak Tidak Tahu

Urine Seperti Teh

: Ya Tidak Tidak Tahu

Perubahan Warna Feses (Pucat)

: Ya Tidak Tidak Tahu

Penurunan Kesadaran

: Ya Tidak Tidak Tahu

Gejala Saluran Napas

: Ya Tidak Tidak Tahu

Lainnya, sebutkan

: ……………………………….

- 21 -

D. Kondisi Penyerta Saat Pasien Dirawat (Komorbid)

Gangguan Imunologi

: Ya Tidak

Gagal Hati Kronis

: Ya Tidak

COVID-19

: Ya Tidak

DBD

: Ya Tidak

Demam Tifoid

: Ya Tidak

Kelainan kongenital

: Ya Tidak

Lainnya (sebutkan)

: ….

E. Informasi Pemeriksaan Fisik

No.

Jenis Pemeriksaan

1

Kesadaran

Compos Mentis Apatis

Somnolen

Sopor

Koma

E= ….

M= ….

V= ….

2

Tanda Vital

Suhu = …. 0C

Frek. Napas= …. x/menit

Frek. Nadi= …. x/menit

Tekanan Darah: ….

3

Sklera

Ikterik Tidak

4

Kulit

Ikterik Tidak

5

Hepatomegali

6

Nyeri tekan abdomen

7

Paru

Ronkit Tidak

8

Tanda-tanda  

perdarahan

…...

F. Informasi Pemeriksaan Penunjang

No.

Pemeriksaan

Tanggal pengambilan  Sampel

Tempat  

Pemeriksaan

Hasil

Pemeriksaan Kondisi Klinis (Sesuai Indikasi)

1

Hematologi Rutin

Hemoglobin

2

Eritrosit

3

Leukosit

4

Hematrokit

5

Trombosit

6

Lain-lain

7

Kimia Darah Faal  Hati

SGOT

8

SGPT

9

Bilirubin

Bilurubin total

10

Bilirubin direct

11

Urine Lengkap

Glukosa

12

Bilirubin

13

Urobilinogen

14

Eritrosit

15

Leukosit

- 22 -

F. Informasi Pemeriksaan Penunjang

16

Bakteri

17

Lainnya

18

Kimia Darah Faal  Ginjal

Kreatinin

19

Ureum

20

PT (Prothrombin Time)

21

D-Dimer

22

INR (International Normalized Ratio)

23

Albumin

24

Gula Darah Sewaktu

25

Amonia Darah

26

Elektrolit

27

CRP

28

Prokalsitonin

29

Pemeriksaan Pencitraan yang  

diperlukan sesuai klinis

Pemeriksaan Menetapkan Etiologi

1

IgM antiHAV

2

HBsAg (serology test)

3

HbsAg (rapid test)

4

IgM Anti HCV

5

IgM anti-HEV

6

PCR SARS-CoV-2

7

RDT Antigen SARS-CoV-2

8

IgM anti SARS-CoV-2

9

IgG anti SARS-CoV-2

10

DBD (NS1)

11

IgM Leptospirosis

12

Anti-Salmonella

13

Biakan Darah

14

PCR Adenovirus type 40/41

15

Enterovirus

16

RDT Malaria

17

IgM CMV

18

EBV (Epstein Barr Virus)

19

IgM anti-HBc (bila HBsAg reaktif)

20

IgM HSV 1

21

IgM HSV 2

22

Legionellosis

23

Hanta Virus

Pemeriksaan Toksikologi

1

Sebutkan,….

G. Riwayat Vaksinasi

Apakah sudah mendapatkan vaksin COVID-19?

: Ya Tidak Tidak Tahu

Vaksin

Jenis vaksin

Tanggal

- 23 -

Vaksin 1

Vaksin 2

Vaksin 3

Vaksin Hepatitis

: Ya Tidak Tidak Tahu

Vaksin Hepatitis B

Penerimaan Vaksin

Nama Vaksin

Tanggal  

Pemberian

Hb0

: Ya Tidak

Hb1

: Ya Tidak

Hb2

: Ya Tidak

Hb3

: Ya Tidak

Vaksin Hepatitis A

Penerimaan Vaksin

Nama Vaksin

Tanggal  

Pemberian

Dosis pertama

: Ya Tidak

Dosis kedua

: Ya Tidak

H. Riwayat Sakit/ Riwayat Pengobatan

Riwayat Sakit COVID-19

: Ya Tidak

Jika Ya, Tanggal Terkonfirmasi: ……

Riwayat Konsumsi Obat

1

Konsumsi obat-obatan (herbal, suplemen, multivitamin yang  diperoleh sendiri)

: Ya Tidak

2

Parasetamol

: Ya Tidak

3

Ibuprofen

: Ya Tidak

4

Salicylate (Aspirin)

: Ya Tidak

5

Obat Herbal/Tradisional

: Ya Tidak

6

Steroid

: Ya Tidak

7

Antibiotik

: Ya Tidak

8

Anti-epilepsy

: Ya Tidak

9

Obat lain:

: ………..

Apakah pasien melakukan kontak dengan Fasyankes 2 bulan  sebelum onset gejala yang belum disebutkan di atas? (Tindakan  operasi, injeksi, perawatan gigi, dan lain-lain)?

: Ya Tidak

Apakah pasien memiliki Riwayat luka/cedera dalam kulit 2 bulan  sebelum onset gejala?

: Ya Tidak

Apakah pasien memiliki riwayat biopsi liver?

: Ya Tidak

Apakah pasien memiliki riwayat transplantasi liver?

: Ya Tidak

Apakah pasien saat ini dirawat di rumah sakit?

Bila Ya, Nama RS terakhir

Tanggal masuk RS terakhir

Ruang rawat

Perawatan ICU

Obat yang diberikan

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya

: Ya Tidak

: …

: …

: …

: Ya Tidak

: …

: …

Riwayat Perawatan Sebelumnya

Ya/Tidak

Tanggal

1

Pengobatan Dokter umum/Klinik

: Ya Tidak

- 24 -

H. Riwayat Sakit/ Riwayat Pengobatan

2

Rawat UGD

: Ya Tidak

3

Rawat inap RS

: Ya Tidak

4

Rawat ICU/PICU

: Ya Tidak

I. Riwayat Perjalanan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat  perjalanan dari luar negeri?

: Ya Tidak Tidak Tahu 

Jika Ya, lengkapi informasi di bawah

Negara

Kota

Tanggal Perjalanan

Tanggal tiba di Indonesia

J. Kontak Erat

Kontak Serumah

No

Nama

Usia

Hubungan

Pekerjaan

Riwayat Penyakit  Menular (1 bulan  terakhir)

Tanggal  

Kontak  

Terakhir

Gejala

Tanggal  

Gejala  

Muncul

1

2

3

4

5

Kontak Erat Sekitar (di luar rumah seperti teman bermain, kerabat, perawat daycare, guru, dll)

No

Nama

Usia

Hubungan

Pekerjaan

Riwayat Penyakit  Menular (1 bulan  terakhir)

Tanggal  

Kontak  

Terakhir

Gejala

Tanggal  

Gejala  

Muncul

1

2

3

4

5

Tempat Kegiatan Sehari-hari (tempat kerja, tempat penitipan anak, taman bermain anak, pasar, dll)

Nama  

Tempat

Lokasi

Frekuensi  

Kegiatan

Jumlah  

Orang  

yang  

Mungkin  

berkontak

Apakah ada yang Sakit di tempat  Kegiatan?

1

: Ya Tidak

2

: Ya Tidak

3

: Ya Tidak

4

: Ya Tidak

Kontak Hewan Peliharaan / Hewan lain (reptile, serangga, unggas, dll)

No

Jenis Hewan

Apakah hewan tersebut ada di  dalam rumah atau tidur dengan  pasien?

Apakah Hewan  

Peliharaan/Kontak  

Hewan Sakit?

1

: Ya Tidak

: Ya Tidak

- 25 -

J. Kontak Erat

2

: Ya Tidak

: Ya Tidak

3

: Ya Tidak

: Ya Tidak

4

: Ya Tidak

: Ya Tidak

K. Makanan

Dalam 14 hari sebelum sakit, dari mana saja sumber makanan yang dikonsumsi?

Tempat Paparan

Ya/Tidak/Tidak Tahu

Jika Ya, sebutkan makanan yang  dikonsumsi

Tanggal  

Konsumsi

Kantin

: Ya Tidak Tidak  Tahu

Acara

: Ya Tidak Tidak  Tahu

Penjaja

: Ya Tidak Tidak  Tahu

Lain-lain, sebutkan…

L. Lingkungan

Air

Sumber Air yang digunakan untuk rumah tangga

PDAM Sungai

Sumur Lainnya, ….

Sumber Air Minum

Air Kemasan Lainnya, ….

Air Minum Rebus

Benda/ barang

Paparan dengan benda/mainan yang mungkin  dimasukkan ke dalam mulut

: Ya Tidak  

Bila Ya, sebutkan ….

Memiliki Riwayat penggunaan handsanitizer atau  tisu basah beralkohol secara berlebihan

: Ya Tidak

Kondisi Lingkungan

Tumpukan sampah di sekitar tempat pasien  beraktivitas

: Ya Tidak

Jamban Sehat

: Ya Tidak

Septictank

: Ya Tidak

Jarak septic tank dengan sumber  air rumah tangga ….

Ventilasi Rumah

: Ya Tidak  

Bila Ya, jelaskan kondisinya …….